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Los tejidos del cuerpo humano están formados por millones de células de diferente tamaño y con distintas funciones. Cuando las células envejecen o sufren algún daño, mueren y son reemplazadas por otras nuevas. En algunas ocasiones, este proceso se descontrola.

Las células contienen material genético (ADN) que determina la forma en que cada célula crece, se divide y se relaciona con las demás. Cuando este material se daña (mutación), el crecimiento y la división celular se ven alterados, las células no mueren cuando deberían morirse y se crean células nuevas que el cuerpo no necesita. Estas células alteradas escapan de los mecanismos de control del sistema inmune formando lo que se conoce como tumor. Cuando las células tumorales crecen y se extienden de forma descontrolada invadiendo otros tejidos cercanos, se produce lo que conocemos como tumor maligno o cáncer.

El cáncer de pulmón, por tanto, se produce cuando las células pulmonares se dividen sin control, dañando el tejido vecino e interfiriendo en la función normal del órgano. Estas células malignas pueden extenderse a otros órganos, pero la enfermedad sigue llamándose cáncer de pulmón.

El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente en el mundo, con aproximadamente 1.400.000 nuevos casos al año, y el que presenta una mayor mortalidad global ya que el 18% de los fallecimientos suceden por cáncer.
Esta enfermedad se produce con mayor frecuencia en países industrializados, en el este y sur de Europa y en Norteamérica, y la edad de mayor frecuencia de aparición es a partir de los 55 años, manteniéndose hasta los 75 años, aunque pueden presentarse casos en pacientes más jóvenes.
En Estados Unidos, el cáncer de pulmón se ha convertido en el de mayor mortalidad en ambos sexos y provoca más fallecimientos que el cáncer de colon, mama y páncreas juntos. Esta tendencia parece estar reproduciéndose también en Europa, donde la mortalidad por cáncer de pulmón ha disminuido un 10% entre los hombres, pero ha registrado un peligroso aumento del 7% entre las mujeres.
En España se diagnostican más de 20.000 casos al año, siendo más frecuente entre varones (segundo en frecuencia por detrás del cáncer de próstata). No obstante, esta tendencia está cambiando debido principalmente al aumento del consumo de tabaco entre la población femenina en las últimas décadas.
En la actualidad, el cáncer de pulmón es el tercer tumor más frecuente entre los españoles y representa la primera causa de muerte por cáncer (21% de los fallecimientos por cáncer). Aunque la frecuencia y la mortalidad han disminuido entre el sexo masculino ligeramente, la mortalidad por cáncer de pulmón en el sexo femenino ha aumentado casi un 50 % en los últimos años.

El tabaquismo (cigarrillo, pipa o puro) es la causa fundamental del cáncer de pulmón. El descenso de consumo de tabaco se acompaña de un descenso en la frecuencia, aunque hacen falta varios años, aproximadamente 15, para que el riesgo de un exfumador se equipare al de un no fumador. Aproximadamente el 80-90% de los cánceres de pulmón van a producirse en fumadores o ex fumadores. El riesgo de desarrollar este tumor se multiplica por 10-20 veces en fumadores respecto a los no fumadores, pero también existe riesgo en fumadores pasivos. El cáncer de pulmón puede desarrollarse también en no fumadores, aunque suele presentarse con unas características especiales. Existen otros factores de riesgo que también pueden favorecer el desarrollo del cáncer de pulmón:

  • Exposición laboral a sustancias como el asbesto, el petróleo, el arsénico o el radón.
  • Exposición a la radiación de forma habitual.
  • Contaminación ambiental
  • Antecedentes familiares: la investigación empieza a indicar que los antecedentes familiares de cáncer de pulmón pueden multiplicar por cuatro el riesgo de padecerla.
  • Enfermedades pulmonares: las personas con enfermedades pulmonares como la tuberculosis, la fibrosis pulmonar o la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presentan un mayor riesgo.

El cáncer de pulmón puede no mostrar ningún síntoma en las etapas iniciales de la enfermedad, siendo habitual que cuando aparecen los síntomas la enfermedad se encuentre ya en una situación avanzada.

Los síntomas del cáncer de pulmón pueden varían enormemente de una persona a otra:

  1. Tos persistente que no desaparece y/o empeora con el tiempo (es el síntoma más frecuente)
  2. Dolor torácico, en el brazo o en el hombro, principalmente al respirar o toser
  3. Esputos con sangre o color metal oxidado
  4. Dificultad para respirar, sensación de falta de aire (disnea), sibilancias (pitos) o ronquera
  5. Infecciones pulmonares o bronquitis de repetición
  6. Sensación de que la comida se queda detenida en el tórax (disfagia)
  7. Hinchazón del cuello y la cara.
  8. Dolor óseo
  9. Bultos o masas en el cuello o en la región de la clavícula
  10. Fatiga o cansancio
  11. Pérdida de apetito y de peso
  12. Acropaquias (dedos en palillos de tambor)

Todos estos síntomas no son exclusivos del cáncer de pulmón, pero si aparecen es conveniente acudir al médico, sobre todo si se es o se ha sido fumador, para poder realizar un diagnóstico precoz y proporcionar el tratamiento más adecuado.

Cuando el cáncer de pulmón se disemina a otras localizaciones del cuerpo, la metástasis puede causar síntomas adicionales. Los lugares de diseminación más frecuentes son el cerebro, el hígado, los huesos, y los ganglios linfáticos. La afectación de estos órganos puede ocasionar dolor en los huesos, ictericia (coloración amarillenta de la piel y de los ojos), dolor de cabeza, convulsiones, mareo, etc.

Existen diferentes tipos de cáncer de pulmón según las células que lo originan. Para conocer a qué tipo nos estamos enfrentando es necesario llevar a cabo el diagnóstico histológico, es decir, el estudio de una porción de tejido al microscopio.

Existen principalmente dos tipos de cáncer de pulmón:

  • Cáncer de pulmón de células pequeñas: representa aproximadamente el 20% de los cánceres de pulmón diagnosticados y está muy relacionado con el consumo de tabaco. Suele ser muy agresivo y se extiende rápidamente a otras partes del cuerpo. Tiende a presentar una mejor respuesta a la quimioterapia que otros tipos de cáncer de pulmón, pero esta respuesta también suele durar menor tiempo.

  • Cáncer de pulmón de células no pequeñas: representa aproximadamente el 80% de los cánceres de pulmón. En general, se extiende más lentamente a otros órganos del cuerpo y pueden ser difíciles de detectar en fases iniciales. Se subdivide a su vez en tres tipos:

    • Carcinoma escamoso o epidermoide: representa el 30% de los cánceres de pulmón. Era el tipo más común hace unas décadas, pero ha disminuido por los cambios en la composición del tabaco. Son de localización central, su crecimiento es relativamente lento y provoca necrosis y cavitación.

    • Adenocarcinoma: representa el 40% de los casos de cáncer de pulmón diagnosticado. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años, superando al subtipo epidermoide. Se localizan en zonas más periféricas de los pulmones, afectando especialmente a la pleura y/o a la pared torácica.Es el carcinoma que más afecta a los no-fumadores, aunque en la mayoría de los casos los afectados son fumadores o exfumadores.

    • Carcinoma de células grandes: el 10% restante, posee características distintas al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma. Se localizan cerca de la superficie del pulmón y acostumbran a desarrollarse de forma rápida.

En una primera fase, es muy importante la elaboración de la historia clínica del paciente, donde se recabará información sobre el estado de salud general, las enfermedades previas, los síntomas, la actividad laboral etc. Dicha información, junto con su exploración física, ayudará a los especialistas a sospechar la enfermedad y poner en marcha los distintos procedimientos que permitirán alcanzar el diagnóstico.

  1. Exploraciones de diagnóstico por imagen

  • Radiografía de tórax: es el método más habitual y sencillo para obtener imágenes de los pulmones. Se suele realizar casi siempre en un primer momento y permite detectar zonas anormales que pueden indicar la presencia de un tumor. Para su obtención se emplea una fuente de radiación que permite conseguir una imagen estática que visualiza nódulos o manchas en el pulmón, cambios en el mediastino o derrames pleurales (acumulación de líquido).

  • TC torácica: utiliza haces radiológicos para generar imágenes (cortes) más precisas del pulmón. Permite obtener varias imágenes del órgano estudiado y por tanto una imagen más definida. En ocasiones se complementará el estudio con la administración de contrastes (inyección endovenosa de una sustancia) para realzar determinadas estructuras del organismo.

  • Broncoscopia: consiste en introducir un tubo fino y flexible con una cámara de video por la nariz o por la boca hasta los bronquios para examinar los pulmones y las vías respiratorias. Permite extraer muestras de tejido (biopsia) o células con aguja, cepillo o lavado que ayudan a confirmar el diagnóstico.

  • Resonancia magnética (RM): es la prueba de elección para el estudio del cerebro y la médula espinal cuando existe sospecha de metástasis a dicho nivel. No suele realizarse esta prueba de inicio salvo si existe sospecha clínica. En ocasiones puede ser necesario realizar una RM torácica para conocer la relación del tumor con los grandes vasos antes de la cirugía.

  • Tomografía por emisión de positrones (PET): tomografía en la que se inyecta glucosa radioactiva a través de la vena del paciente. Las células tumorales consumen glucosa a un ritmo mayor que los tejidos sanos, así que se puede conocer si existen células cancerosas al detectar mayor radioactividad el tejido tumoral. Las imágenes de un PET no son tan precisas como las de un TAC, por lo que se combinan ambas pruebas. Esta prueba proporciona información muy útil ya que no sólo permite estudiar el tumor primario sino además conocer la extensión de la enfermedad tanto a nivel locorregional como a distancia. La PET además permite diferenciar lesiones benignas (infecciones, inflamación) de malignas.

  • Gammagrafía ósea: permite conocer si el tumor se ha extendido a los huesos. Para su realización es preciso inyectar un isótopo radioactivo que se fija al tejido óseo. Se realiza en aquellos pacientes con signos y/o síntomas de metástasis óseas como dolor.

  1. Exploraciones de análisis de muestras de tejidos y células

  • Citología de esputo: se analizan las células obtenidas del moco expulsado con la tos para determinar la presencia de células tumorales.

  • Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): consiste en introducir una aguja fina unida a una jeringa por el tórax hasta el tejido pulmonar o un ganglio linfático y extraer células para examinarlas al microscopio.

  • Biopsia con aguja gruesa (BAG): se extrae una muestra total o parcial de tejido pulmonar que será examinada al microscopio. Existen diversos tipos de biopsias. Se decidirá realizar un tipo u otro según las circunstancias clínicas del paciente.

  • Toracocentesis: consiste en extraer líquido pleural por aspiración. Permite obtener una muestra citológica para diagnóstico así como valorar la afectación pleural, lo que puede hacer cambiar la actitud terapéutica.

  • Biopsia con ultrasonido endobronquial (EBUS): es una técnica que permite estadificar la enfermedad de cara a conocer la afectación ganglionar regional así como obtener muestra histológica para el diagnóstico del cáncer de pulmón. Consiste en acceder a la zona que se encuentra entre los pulmones y el corazón (mediastino), sin necesidad de realizar ninguna incisión, sino a través del broncoscopio. La sonda de ultrasonidos empleada proporciona imágenes en tiempo real que permiten al profesional sanitario obtener muestras para el posterior análisis.

  • Mediastinoscopia y mediastinotomaía: se realiza una pequeña incisión cervical a través de la cual se introduce un aparato óptico (mediastinoscopio) hasta la parte media del tórax, que permite visualizar y analizar las estructuras superiores del mismo (especialmente los ganglios linfáticos).

  • Cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA): con un número limitado de pequeñas incisiones, los videotoracoscopios permiten explorar toda la cavidad torácica. Se pueden obtener biopsias del revestimiento de la cavidad torácica (pleura), nódulos pulmonares, masas mediastínicas y líquido pleural con facilidad para fines diagnósticos.

Las muestras de tejido (biopsias o citologías) obtenidas durante los procedimientos anteriormente descritos son analizadas por un patólogo para determinar si existen células tumorales y determinar el subtipo histológico. El patólogo será también el encargado de revisar el tumor y los ganglios linfáticos si se ha realizado la extirpación quirúrgica del tumor. En ocasiones las muestras obtenidas para el diagnóstico son demasiado pequeñas o de mala calidad, por lo que puede ser necesario volver a repetir las pruebas para obtener un diagnóstico histológico correcto que permita ofrecer al paciente el mejor tratamiento disponible.

En la última década, gracias a los avances científicos, se han descubierto ciertas alteraciones genéticas que afectan al modo en el que se origina el cáncer de pulmón y que además determinan como van a responder a los diferentes tratamientos disponibles. Estas mutaciones genéticas suelen estar relacionadas con características clínicas concretas y se realizan a partir de la muestra del tumor obtenida en la citología o, preferiblemente, en la biopsia.

Estos tres tipos de mutaciones son excluyentes entre sí en el mismo tumor y tienden a estar relacionadas con una serie de características clínicas, tal y como se puede ver en la siguiente tabla.

Alteración genética

Frecuente en

Subtipo histológico

¿Cuándo se debe realizar la prueba?

Mutación EGFR

  • Mujeres

  • No fumadores

  • Asiáticos

En cualquiera, pero generalmente en adenocarcinomas y en raras ocasiones en carcinomas escamosos

Recomendable en pacientes con enfermedad avanzada

Adenocarcinomas

Mutación K-RAS

  • Fumadores o exfumadores

  • Negros (más que en blancos y asiáticos)

En cualquiera, pero generalmente en adenocarcinomas y en raras ocasiones en carcinomas escamosos

Cada vez se realiza con más frecuencia ya que puede ayudar en el diagnóstico y ahorrar otras pruebas

Translocación gen EML4-ALK

  • Hombres

  • Jóvenes

  • No fumadores o fumadores ocasionales

Adenocarcinomas

Recomendable. En pacientes sin mutación en EGFR

El estadiaje de la enfermedad tumoral permite conocer la extensión del cáncer de pulmón, por lo que es imprescindible para determinar el pronóstico del paciente y elegir el tratamiento más adecuado. El cáncer de pulmón se describe en función del sistema TNM que tiene en cuenta el tamaño del tumor pulmonar (T), si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N) y de la existencia o no de metástasis (M).

La clasificación en el cáncer de pulmón de células pequeñas es muy sencilla, pudiendo ser:

  • Enfermedad limitada: el tumor afecta sólo a una parte del tórax (hemitórax), es decir, sólo a una parte del pulmón y a los ganglios linfáticos de la región próxima, que entrarían en un campo de radioterapia.

  • Enfermedad extensa: se da cuando el tumor sobrepasa estos límites o ha llegado a otros órganos como el hueso, el cerebro, el hígado, las glándulas suprarrenales o a los ganglios linfáticos alejados de la zona del tumor.

La clasificación en el cáncer de pulmón de células no pequeñas es bastante más complicada:

  • Estadio 0: Solo se detectan células malignas en el revestimiento más interno del pulmón, el tumor no ha sobrepasado este revestimiento. Un tumor en estadio 0 también se denomina carcinoma in situ. El tumor no es un cáncer invasivo, sólo existe a nivel microscópico y puede extirparse mediante microcirugía

  • Estadio IA: Las células cancerosas ya han sobrepasado el revestimiento más interno del pulmón hasta tejido pulmonar más profundo. El tumor se encuentra en una fase precoz, no supera los 3 centímetros de diámetro, está rodeado de tejido normal y no invade el bronquio. No se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos próximos.

  • Estadio IB: El tumor es de mayor tamaño o ha crecido más en profundidad, pero no se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos próximos. El tumor pulmonar tiene una de las características siguientes:

    • Supera los 3 centímetros de diámetro

    • Ha invadido el bronquio principal

    • Ha atravesado el pulmón y llegado a la pleura

  • Estadio IIA: El tumor pulmonar se encuentra en una fase inicial, no supera los 3 centímetros de diámetro y se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos próximos.

  • Estadio IIB: el tumor tiene una de las características siguientes:

    • No se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos próximos, pero el tumor ha invadido la pared torácica, el diafragma, la pleura, el bronquio principal o el tejido que rodea el corazón

    • Se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos próximos, junto con una de las características siguientes:

    • Supera los tres centímetros de diámetro

    • Ha invadido el bronquio principal

    • Ha atravesado el pulmón y llegado a la pleura

  • Estadio IIIA: El tumor puede tener cualquier tamaño y se encuentra en fase localmente acanzada. Se detectan células malignas en los ganglios linfáticos próximos a los pulmones y bronquios, así como en los ganglios ubicados entre los pulmones, pero en el mismo lado del tórax que el tumor pulmonar.

  • Estadio IIIB: El tumor puede tener cualquier tamaño y se detectan células malignas en el lado opuesto del tórax del tumor pulmonar o en el cuello. El tumor puede haber invadido órganos próximos, como el corazón, el esófago o la tráquea y puede haber más de una proliferación maligna en el mismo lóbulo pulmonar. El médico puede detectar células cancerosas en el líquido pleural. La enfermedad se encuentra en una fase localmente avanzada.

  • Estadio IV: Puede haber proliferaciones malignas en más de un lóbulo del mismo pulmón o en el otro pulmón. Pueden detectarse células cancerosas en otras partes del organismo, como cerebro, glándulas suprarrenales, hígado o hueso. La enfermedad se encuentra en fase metastásica.

Hoy en día no se concibe un abordaje del diagnóstico y del tratamiento del cáncer de pulmón fuera del enfoque multidisciplinar de un Comité de Tumores, en el que diferentes especialistas trabajen de forma y conjunta y establezcan protocolos de actuación. Dentro de ese equipo médico que conforma el Comité multidiciplinar de Cáncer de Pulmón se cuenta con neumólogos, cirujanos torácicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, radiólogos, anatomopatólogos y especialistas en medicina nuclear.

El tratamiento del cáncer de pulmón se planteará en función de varios factores:

  • Del estadio en la que se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico.

  • Del tipo histológicos de tumor, es decir, depende de si se trata de un cáncer de pulmón de células pequeñas o no pequeñas, escamoso o adenocarcinoma, etc.

  • De las características individuales de cada paciente: edad, otras patologías, el estado nutricional, etc.

Dentro del arsenal terapéutico del cáncer de pulmón encontramos cuatro pilares básicos: cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia dirigida. La cirugía y la radioterapia son consideradas terapias de acción local por los especialistas. Por el contrario, la quimioterapia y la terapia dirigida constituyen tratamientos sistémicos, puesto que los fármacos se distribuyen por el organismo a través de la circulación sanguínea. Habitualmente, el tratamiento del cáncer de pulmón requiere de una combinación de varias de estas modalidades.

Mientras que la cirugía permite la extracción del cuerpo humano de aquel tejido afectado y sus ganglios linfáticos próximos, la radioterapia destruye las células cancerosas mediante un haz de radiación externa. La quimioterapia se administra en ciclos, generalmente de uno o dos días cada varias semanas. Las terapias diana o dirigidas suponen un tratamiento diario por vía oral, generalmente continuo y sin descansos, dado a que provocan pocos efectos secundarios.

En el caso de que nos encontremos ante un estadio I y II de cáncer de pulmón no microcítico, es posible alcanzar una curación completa, eliminando el cáncer mediante la cirugía. En los casos del estadio IIIA, la cirugía es poco utilizada ya que suele existir afectación ganglionar regional que impide una resecci, por que reseccinal que ele existir afectaci dada que provocan pocos efectos secundarios. en Pulmón adecuada, por lo que es necesario complementarla o sustituirla con quimioterapia y radioterapia en combinación.

Los pacientes con tumores en estadio IIIB y IV presentan una enfermedad demasiado extendida para ser curada. En estos casos, la quimioterapia y la radioterapia pueden ayudar a controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.

En la variante menos frecuente de cáncer de pulmón de células pequeñas, la cirugía apenas se emplea, ya que únicamente tiene utilidad si se diagnostica el tumor en sus primeras etapas. La radioterapia y la quimioterapia son la combinación adecuada para controlar los síntomas, reducir la propagación de este subtipo de cáncer y, en determinados casos, incluso alcanzar la curación.

Cirugía

A diferencia de otros tumores, el cáncer de pulmón presenta de entrada una limitación quirúrgica en su abordaje. No obstante, los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas han hecho factible que cada vez más sea posible plantear una estrategia quirúrgica en función del estadio al diagnóstico, el tipo de tumor, su localización y las condiciones generales del paciente.

Simplificando, esta aproximación quirúrgica podría realizarse de tres formas:

  • Mediante una segmentectomía o resección en cuña: extirpando tan sólo un pequeño fragmento de pulmón, que contiene la lesión maligna. Esta técnica se lleva a cabo en estadios precoces del cáncer de pulmón de células no pequeñas.

  • La lobectomía constituye una resección más amplia que extirpa el lóbulo pulmonar que alberga el tumor. Se utiliza cuando el cáncer no excede el lóbulo.

  • La neumonectomía es la opción más radical y, en estos casos, se extrae todo el pulmón cuando el cáncer afecta a varios lóbulos.

En función de los resultados que arroje el estudio previo a la operación, puede ser necesaria la disección y extirpación de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Cuando un paciente va a ser sometido a una intervención quirúrgica de cáncer de pulmón, con cualquiera de las tres técnicas explicadas anteriormente, es necesario practicar un estudio previo de la función pulmonar que nos permita conocer cuál va a ser el porcentaje aproximado de capacidad pulmonar que quedará una vez realizada la operación.

Una alternativa a la cirugía tradicional abierta, cada vez más extendida en los hospitales de nuestro medio, es el abordaje del tumor mediante toracoscopia, técnica menos invasiva que a través de pequeñas incisiones introduce un visor y el instrumental necesario para la extirpación del tejido afectado. Esta opción sólo puede valorarse en tumores no microcíticos diagnosticados en estadios muy precoces.

Como sucede con cualquier tipo de cirugía, en los días posteriores pueden aparecer complicaciones como la neumonía, hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar etc. En las últimas décadas se ha avanzado de manera espectacular en el período de recuperación tras una intervención de cáncer de pulmón. Algo que antes constituía un proceso largo y molesto, actualmente se ha convertido en una técnica quirúrgica de rápida recuperación salvo que surjan complicaciones inmediatas. No obstante, como regla general suele ser necesario el uso de analgésicos potentes para controlar el dolor y, en ocasiones, la colocación de un tubo de drenaje torácico durante unos días con el objetivo de drenar los líquidos.

La rehabilitación respiratoria después de una cirugía torácica tiene como objetivo facilitar la eliminación de las secreciones, reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Los ejercicios respiratorios permiten reducir el esfuerzo que supone respirar durante la convalecencia, aumentando el aporte de oxígeno y potenciando la función respiratoria.

Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, pudiendo utilizar instrumentos mecánicos:

  • Drenaje postural. Consiste en adoptar diversas posiciones para favorecer la expulsión de las secreciones mediante la acción de la gravedad.

  • Ejercicios de expansión torácica. Inspiraciones forzadas mantenidas con una breve apnea final, tras cada una se continúa con una espiración lenta.

  • Control de la respiración. Períodos de respiración lenta con relajación de los músculos de la pared torácica y contracción del diafragma, intercalados entre técnicas más activas para permitir la recuperación y evitar el agotamiento.

  • Percusión torácica o clapping. Golpeteo repetido con la mano hueca sobre distintas zonas del tórax para movilizar las secreciones. Se puede combinar con el drenaje postural para favorecer su eliminación posterior.

  • Vibración torácica. Se aplican las manos o las puntas de los dedos sobre la pared torácica y, sin despegarlas, se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la compresión y el drenaje postural.

  • Tos provocada y dirigida. Cuando ha logrado despegar la mucosidad de los bronquios, se desencadena la tos y la expectoración.

  • Técnica de espiración forzada. Consiste en repetir 3-4 respiraciones diafragmáticas, seguidas de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas.

Actualmente existen aparatos para facilitar estos ejercicios de espirometría incentivada que ayudan al paciente a realizar el máximo esfuerzo, comprobando visualmente cuando se alcanza la inspiración o espiración máxima.

Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, antes del desayuno y la cena, especialmente en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.

Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos muy potentes, también llamados citotóxicos, que frenan el crecimiento de las células tumorales, bien matándolas y eliminándolas del organismo o bien impidiendo su división, crecimiento y diseminación a otros órganos.

La quimioterapia suele está indicada en el tratamiento de todas las fases del cáncer de pulmón de célula pequeña y en todas las fases, excepto en el estadio I, del cáncer de pulmón de célula no pequeña.

En el cáncer de pulmón no microcítico, la quimioterapia se usa en diferentes situaciones que describimos a continuación:

  • Tratamiento quimioterápico adyuvante: tras la realización de una cirugía radical con el objetivo de prevenir la recaída local y/o a distancia.

  • Tratamiento neoadyuvante o preoperatorio: antes de la cirugía o radioterapia con intención radical, para reducir el tamaño de la enfermedad en situaciones en que existen dudas de que sea posible operar o para facilitar técnicamente el tratamiento posterior.

  • Tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia (quimiorradioterapia): se utiliza básicamente en situaciones de enfermedad localmente avanzada (estadio III A o B).

  • Tratamiento quimioterápico paliativo: tratamiento sistémico en enfermedad metastásica (estadio IV), ya sea con fármacos citotóxicos o terapias dirigidas. El objetivo es frenar la evolución de la enfermedad, retrasar la aparición de los síntomas por el cáncer o sus metástasis y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Como decíamos anteriormente, en el cáncer de célula pequeña el tratamiento de elección es la quimioterapia en todos los estadios; en enfermedad limitada se utiliza de forma combinada o secuencial con la radioterapia torácica. Se puede plantear en estos casos la radioterapia holocraneal profiláctica. En el caso de la enfermedad metastásica, el tratamiento es la quimioterapia con intención paliativa.

Existen múltiples fármacos quimioterápicos utilizados solos o en combinación para el tratamiento de los diferentes tipos de cáncer de pulmón. Los más utilizados son los derivados del platino (cisplatino y carboplatino), que son la base siempre de las combinaciones. Estos fármacos se asocian con los taxanos (paclixatel y docexatel), la vinorelbina, la gemcitabina, el etopósido o el pemetrexed, en función de diferentes características del tumor y del paciente. Algunos de estos fármacos se administran por vía oral y otros por vía intravenosa.

El tratamiento con quimioterapia ha estado clásicamente asociado de la aparición de ciertos efectos secundarios. Entre los más comunes encontramos las náuseas y vómitos, diarrea o estreñimiento, aftas orales, cambio en la percepción del sabor de los alimentos, caída del cabello, lesiones de la piel, fatiga, etc.

En los últimos años se han desarrollado numerosos fármacos de soporte para contrarrestar todos estos efectos no deseados de la quimioterapia, lo que ha hecho que el tratamiento con quimioterapia pueda ser administrado de una forma más llevadera para el paciente sin restar eficacia.

Radioterapia

La radioterapia es un tipo de tratamiento que utiliza los rayos X de alta energía u otros tipos de ondas energéticas para destruir células cancerosas o evitar que éstas se multipliquen. Una vez completado el diagnóstico por imagen, mediante TAC o PET, y la confirmación histológica del tipo de tumor por biopsia, la radioterapia puede ser una vía terapéutica adecuada para su tratamiento en el caso de encontrarnos ante un estadio localizado no abordable por cirugía.

La radioterapia puede administrarse después de la cirugía, como tratamiento adyuvante complementario, o en combinación con la quimioterapia para tratar el cáncer de pulmón (radioterapia con intención curativa). También puede administrarse para controlar los síntomas locales y reducir la propagación del cáncer (radioterapia paliativa).

Como norma general, la duración de los tratamientos de radioterapia puede oscilar entre 1 y 5 semanas, realizándose durante todos los días (o usualmente de lunes a viernes) y con sesiones que suelen durar alrededor de diez minutos, en las que hay que mantener siempre la misma posición.

En el cáncer de pulmón de célula no pequeña, recurrimos a la radioterapia cuando no es posible realizar la cirugía porque el tumor resulta inoperable, por el elevado riesgo que supondría para el paciente o como tratamiento de algunas metástasis en casos muy seleccionados. En estos casos, lo más habitual es que se combine con quimioterapia. En los carcinomas de célula pequeña, como dijimos en apartados anteriores, se utiliza mezclada con la quimioterapia para el tratamiento de enfermedad localizada. Además, es uno de los pocos tumores en que la irradiación de todo el cerebro está indicada en la prevención de las metástasis cerebrales.

Las personas que reciben un tratamiento con radioterapia a nivel torácico pueden sufrir irritación local, principalmente en el esófago, tráquea y bronquios y el pulmón (las zonas englobadas en el área de irradiación). Esto puede conllevar síntomas tales como dolor torácico, dolor al deglutir los alimentos, tos, expectoración con algo de sangre y cansancio. También es muy frecuente que aparezcan reacciones en la piel, así como pérdida de pelo en la zona radiada. Estos síntomas irán remitiendo tras finalizar el tratamiento.

A continuación, apuntamos a los pacientes y familiares una serie de recomendaciones que permite aliviar los efectos secundarios de la radioterapia:

  • Aconsejamos que los enfermos eviten el tabaco, las bebidas alcohólicas, el café y los ambientes con mucha contaminación atmosférica.

  • Es recomendable tomar líquidos y alimentos blandos, no excesivamente fríos ni calientes.

  • Es fundamental cuidar la piel, hidratándola después de cada sesión de radioterapia (nunca antes). Los equipos de Enfermería de las unidades de Oncología Radioterápica les explicarán detalladamente las cremas y los preparados más adecuados para ellos.

  • Utilizar ropa cómoda y poco ajustada evita roces con el área irradiada.

  • Evitar al máximo la exposición solar.

  • Para mejorar la sensación de dificultad para respirar (disnea) es mejor permanecer sentado, que el paciente esté acompañado en todo momento y que se encuentre relajado. Se recomienda mantener un ambiente tranquilo, ventilado y con cierto grado de humedad. Son beneficiosos los ejercicios respiratorios, de drenaje o clapping para favorecer la expulsión de las secreciones bronquiales y las técnicas de relajación.

  • La tos es un síntoma muy frecuente que puede tratarse con medicamentos antitusígenos. También pueden evitarse las causas externas que la provoquen (olores), humidificar el ambiente, fisioterapia respiratoria y medidas posturales.

  • Es frecuente que los tratamientos oncológicos provoquen falta de apetito y pérdida de peso. La anorexia suele generar tanto en el paciente como en su familia un estado de angustia y malestar. Para mejorarlo se debe:

  • Liberalizar el horario de comidas: el enfermo debe comer cuando le apetezca, sin forzarle a ingerir alimentos si no tiene apetito, para evitar mayor ansiedad y angustia.

  • Servir la comida en platos pequeños con pequeñas cantidades, pero más frecuentemente.

  • La comida con textura triturada y con salsas facilitan la deglución.

  • Se evitarán los olores fuertes, ya que pueden aumentar la inapetencia del paciente por rechazo inmediato.

  • Es importante que el paciente coma con el resto de la familia si las condiciones físicas lo permiten.

  • Ofrecer al paciente no sólo agua como líquido, sino también leche, zumos, infusiones o refrescos.

  • Los suplementos nutricionales suponen un mayor aporte de proteínas y calorías, generalmente en forma de líquidos fáciles de ingerir. En principio, nunca deben sustituir a su alimentación habitual. Son suplementos que deben consumirse entre horas o al finalizar una comida principal, no antes, ya que son muy pesados y provocan sensación de plenitud.

  • Recomendamos, en la medida de lo posible, la práctica de ejercicio y actividad conforme a la capacidad física del paciente.

  • El mejorar la calidad del sueño suele ayudar a reducir la debilidad y el cansancio (astenia).

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos capaces de atacar específicamente las células cancerosas mediante mecanismos muy concretos. Con frecuencia, las terapias dirigidas causan menos daño a las células normales que la quimioterapia o la radioterapia.

Las terapias dirigidas difieren de la quimioterapia en varias formas:

  • Las terapias dirigidas actúan en blancos moleculares específicos (dianas) que están asociados con el cáncer, mientras que la mayoría de las quimioterapias tradicionales actúan en todas las células que se dividen con rapidez (tanto las sanas como las cancerígenas).

  • Se eligen o diseñan para que actúen en sus blancos, mientras que muchas quimioterapias regulares se identificaron en su día simplemente porque destruían células.

  • Las terapias dirigidas son con frecuencia citostáticas, bloquean la proliferación de las células tumorales, mientras que las sustancias ordinarias de quimioterapia son citotóxicas y destruyen células tumorales.

La terapia con anticuerpos monoclonales y los inhibidores de la tirosina cinasa son los dos tipos principales de sustancias de terapia dirigida que se usan para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas.

En la terapia con anticuerpos monoclonales se utilizan anticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de célula del sistema inmunitario. Estos anticuerpos son capaces de identificar receptores en células tumorales o en las sustancias normales de la sangre y de los tejidos que contribuyen al crecimiento de las células del tumor. Los anticuerpos se adhieren a estos receptores y destruyen las células cancerígenas, bloquean su crecimiento o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión endovenosa y se pueden utilizar solos o para trasportar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células malignas.

Los anticuerpos monoclonales que se usan para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas son el bevacizumab y cetuximab. El bevacizumab se une con el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en la sangre y los tejidos y puede prevenir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que los tumores necesitan para crecer. El cetuximab, un anticuerpo monoclonal que actúa como un inhibidor de la tirosina cinasa, se une con el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que es una proteína de la tirosina cinasa, en la superficie de las células cancerosas y su función es impedir que estas crezcan y se multipliquen.

Los inhibidores de la tirosina cinasa actúan dentro de las células cancerígenas para bloquear las señales que los tumores necesitan para crecer. Los inhibidores de la tirosina cinasa para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas son erlotinib, gefitinib y afatinib. Son inhibidores de la tirosina cinasa del receptor del factor de crecimiento epidémico (EGFR).

Crizotinib y ceritinib constituyen otro tipo de inhibidores de la tirosina cinasa que se usan para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas con ciertas mutaciones en el gen de cinasa del linfoma anaplásico (ALK). La proteína que elabora el gen ALK actúa como la tirosina cinasa.

Es importante recalcar que algunos de estos medicamentos están aprobados sólo para un determinado tipo de paciente, ya sea por las características clínicas, por la presencia de marcador molecular o en segundas o terceras líneas de tratamiento, y que pueden encontrarse en fase de ensayo para diferentes indicaciones.

9.1. Efectos secundarios de la quimioterapia

Los efectos secundarios de la quimioterapia aparecen porque los fármacos que se administran para eliminar las células cancerígenas afectan también para las células sanas. Los efectos secundarios van a depender de los siguientes factores:

  • Las características farmacológicas del tratamiento empleado

  • La dosis administrada

  • La sensibilidad individual de cada paciente al mismo fármaco

La quimioterapia va a afectar principalmente a las células que se dividen rápidamente como las células tumorales, es el principio en el que se fundamenta su beneficio. Por desgracia, también las células normales como las de la sangre, mucosas y las de los folículos pilosos se pueden ver afectadas.

En la mayoría de las ocasiones, la disminución de los síntomas que causa el tumor al paciente una vez que inicia el tratamiento (mejora de la fatiga, la tos, la sensación de falta de aire) conlleva una mejoría global que supera el empeoramiento por los efectos secundarios del tratamiento.

Todos los síntomas que vamos a desglosar a continuación no tienen por qué aparecer siempre y la mayor parte de las veces en que aparecen son tolerables.

Náuseas y vómitos

La frecuencia e intensidad de este síntoma tan temido depende del tipo de fármacos que se empleen, la dosis administrada y de la susceptibilidad individual. En la última década se ha desarrollado un gran arsenal de fármacos antieméticos que han permitido disminuir o eliminar las náuseas y vómitos.

Pese al tratamiento antiemético, hay una serie de recomendaciones sencillas para tratar de reducir la aparición y su frecuencia:

  • Repartir la comida en pequeñas cantidades 5-6 veces al día.

  • Comer lentamente, masticando bien los alimentos.

  • Evitar olores desagradables y comida rica en grasas (fritos, salsas, quesos grasos, leche entera, etc.) que dificultan la digestión.

  • Beber líquidos fríos a pequeños sorbos a lo largo de todo el día.

  • Descansar después de cada comida, sentado, al menos una hora.

  • Evitar que la ropa apriete demasiado a la altura del estómago.

Diarrea Algunos fármacos utilizados en el cáncer de pulmón, tanto en quimioterapia tradicional como en nuevas terapias dirigidas, pueden afectar a las células de las mucosas que recubren todo el aparato digestivo, con lo que su eficacia y función pueden verse alteradas. Es un efecto secundario muy serio, ya que implica que el paciente pierde la capacidad de absorber el agua y los distintos nutrientes, por descamación de la mucosa afecta, lo que da lugar a la diarrea.

  • En algunas ocasiones, esta diarrea puede ser tan severa, por su duración o por el número de deposiciones, que puede llevar a deshidratación y alteración de la función de los riñones.
  • En esos casos es preciso contactar con el médico de referencia o con un servicio de Urgencias para que se inicie el tratamiento más adecuado y seguir las siguientes instrucciones:

En las primeras horas tras el inicio de la diarrea es mejor que no ingerir comida ni líquidos (dieta absoluta) para que el intestino descanse. Después de 2-3 horas, se pueden introducir lentamente líquidos, preferiblemente en pequeños sorbos cada 5-10 minutos a lo largo del día. Evitar tomar lácteos y derivados, pues son muy agresivos para la mucosa alterada. Preparar los alimentos cocidos o a la plancha. Eliminar bebidas irritantes como café o bebidas alcohólicas.

Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos

Durante el tratamiento con quimioterapia es frecuente la modificación del sabor de determinados alimentos por daño de las papilas gustativas de la lengua y el paladar. Suele percibirse una disminución en el sabor de determinadas comidas o un regusto metálico / amargo, sobre todo con alimentos como la carne y el pescado por su elevado contenido en proteínas.

Se recomienda:

  • Preparar comidas con aspecto y olor agradables. El uso de especias o condimentos suaves en su preparación suele ser de utilidad.

  • Realizar enjuagues antes de comer.

  • En el caso de que tenga sabor metálico, sustituya los cubiertos habituales por unos de plástico. 
Alteraciones en la mucosa de la boca

Mucositis

La alteración más frecuente de la mucosa de la boca durante el tratamiento para el cáncer de pulmón es la mucositis. Consiste en una inflamación de esta mucosa que recubre toda la cavidad oral, frecuentemente acompañada de llagas o úlceras, más o menor dolorosas, que en ocasiones pueden sangrar.

Es fundamental mantener una buena higiene buco-dental para reducir el riesgo de complicaciones y:

  • Utilizar un cepillo con cerdas suaves para evitar lesionar las encías y una pasta de dientes suave.

  • Cepillarse los dientes después de cada comida.

  • No utilizar colutorios que contengan alcohol ya que irritan la mucosa.

  • Utilizar el hilo dental para limpiar la placa entre los dientes.

  • No fumar ni consumir alcohol o café.

  • Evitar el uso continuado de la dentadura postiza, que podría dañar más la mucosa.

  • El uso de anestésicos locales y tratamientos tópicos para evitar la infección por hongos, en forma de enjuagues, serán indicados por el médico o el personal de enfermería cualificado.

Alopecia o caída del cabello

Es el efecto secundario más conocido que puede aparecer con alguno de los fármacos utilizados en el cáncer de pulmón. Lo más frecuente es que esta caída no sea completa y el cabello pueda caer parcialmente y hacerse más fino. Una vez finalizado el tratamiento el pelo vuelve a crecer en algunos meses, aunque su color y calidad pueden variar con respecto al inicio.

Neurotoxicidad

Los síntomas más frecuentes que el paciente puede notar son parestesias (sensación de hormigueo) en manos y pies, visión borrosa y disminución de la audición. En la mayoría de casos, son temporales y desaparecen una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.

Alteraciones de la médula ósea

La médula ósea es una parte del interior de determinados huesos del cuerpo que produce todas las células que conforman la sangre: los glóbulos rojos o eritrocitos, los glóbulos blancos o leucocitos y las plaquetas. Estas células se dividen rápidamente, por lo que son muy sensibles al efecto de la quimioterapia.

Numerosos fármacos empleados en el tratamiento del cáncer de pulmón pueden provocar un descenso leve o moderado de alguna o de todas de las células de la sangre.

a) Descenso de los glóbulos rojos

La función principal de los glóbulos rojos es transportar el oxígeno desde los pulmones al resto de tejidos del organismo. La anemia es aquella situación en que, por falta de suficientes glóbulos rojos en la sangre, los distintos órganos no se oxigenan adecuadamente para funcionar correctamente. Los síntomas que manifiestan un estado anémico son:

  • Debilidad y cansancio.

  • Sensación de falta de aire con pequeños esfuerzos.

  • Mareos y palpitaciones (aumento de la frecuencia cardiaca).

  • Palidez de la piel y de las mucosas.

Actualmente se han desarrollado una gran cantidad de fármacos seguros (eritropoyetinas) para activar la formación de glóbulos rojos en la médula ósea. Asimismo, existen suplementos de hierro que pueden reponer los depósitos necesarios para la producción de eritrocitos y la transfusión de hemoderivados hoy en día es una práctica habitual y totalmente segura en nuestro sistema sanitario.

b) Descenso de los leucocitos

Los leucocitos son las células que defienden al organismo de los microorganismos que provocan enfermedades infecciosas más o menos graves. Su disminución produce una inmunodepresión que asocia un mayor riesgo de padecer una infección, generalmente más grave que en una persona con las defensas normales. El síntoma que aparece con mayor frecuencia ante una infección es la fiebre, que generalmente supera los 38ºC.

Si el descenso es importante, se suele retrasar el siguiente ciclo de quimioterapia durante unos días hasta que se alcancen valores normales de leucocitos y/o disminuir las dosis de los fármacos.

En la actualidad se han desarrollado una serie de fármacos (factores estimulantes de colonias) que pueden prevenir la disminución de los leucocitos y evitar retrasos en las administraciones.

Algunas de las recomendaciones a tener en cuenta son:

  • Si se aprecia una temperatura superior a 38ºC, acudir al hospital de forma inmediata.

  • Evitar el contacto con personas que pudieran tener algún tipo de infección (gripe, catarro, varicela, diarreas…).

  • Consultar con el médico o con la enfermería especializada la indicación de las vacunas del calendario de cada Comunidad Autónoma.

  • Evitar lesiones en la piel, ya que pueden ser un punto de entrada de bacterias:

    • Utilizar guantes al preparar la comida, ya que pueden proteger frente a quemaduras y cortes.

    • En caso de tener heridas en la piel, lavar con agua y jabón y añadir antiséptico.

    • Lavarse las manos frecuentemente y mantener una 
buena higiene bucal.

    • Evitar cortar las cutículas.

c) Descenso de las plaquetas

Las plaquetas son células que poseen un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Se encargan de fabricar un tapón (coágulo) que evita la hemorragia en caso producirse una herida.

Con la quimioterapia el número total de plaquetas puede descender, aumentando el riesgo de hemorragia, incluso ante traumatismos menores. De hecho, es común observar hematomas que aparecen de forma espontánea, para lo que se recomienda:

  • Evitar golpes, traumatismos o cortes durante las actividades habituales.

  • Procurar evitar deportes de contacto o de riesgo.

  • Acudir al médico o enfemero de referencia si aparecen pequeños puntos rojos en la piel, hematomas sin traumatismo previo, sangre al orinar, sangrado de encías, etc.

Cansancio o astenia

El cansancio es un síntoma complejo que afecta en algún momento a la mayoría de los enfermos de cáncer de pulmón, con importante repercusión sobre su estado de ánimo y su calidad de vida.

La fatiga y el cansancio pueden dificultar el llevar a cabo pequeñas tareas cotidianas que antes no suponían ningún esfuerzo y es probable que se generen sentimientos de incapacidad que pueden mejorar con alguna de las recomendaciones siguientes:

  • No obsesionarse con la idea de tener que dedicar su tiempo sólo a cosas “útiles”.

  • No querer hacer muchas actividades a la vez: seleccionar lo que se va a hacer suele disminuir los sentimientos de culpabilidad y el nerviosismo.

  • Planificar actividades necesarias para su cuidado (de ocio, obligatorias, tiempos de descanso, etc).

  • Aprender a mantener un ritmo propio, modificando todo lo que sea necesario la forma de realizar las labores cotidianas.

  • Realizar descansos cortos entre actividades.

  • Buscar actividades agradables que no supongan mucho esfuerzo físico.

9.2. Efectos secundarios de la terapia dirigida

Los médicos esperábamos que las terapias dirigidas contra el cáncer serían menos tóxicas que los fármacos tradicionales de quimioterapia, ya que las células cancerosas dependen más de estas dianas moleculares que las células normales. No obstante, las terapias dirigidas contra el cáncer pueden tener efectos secundarios importantes que actualmente, con la experiencia clínica acumulada, estamos descubriendo y aprendiendo a manejar.

Los efectos secundarios más comunes que se perciben con las terapias dirigidas son la diarrea y alteraciones de la función hepática (hepatitis más o menos severas), aunque también pueden observarse:

  • Alteraciones de la piel. Es muy frecuente que aparezca irritación en forma de acné, piel más seca de lo normal, cambios en el crecimiento de las uñas o decoloración del pelo. Para mejorar este efecto secundario se recomienda la utilización de geles de ducha o preparados de avena, cremas hidratantes (sin alcohol) varias veces al día en toda la superficie corporal y factor de protección solar cuando se prevea la exposición solar.

  • Alteraciones de la coagulación de la sangre.

  • Elevación de las cifras de tensión arterial.

  • Perforación gastrointestinal, efecto muy poco común.